Fitomedicamentos em Ginecologia

Ceci Mendes Carvalho Lopes Professora Assistente-doutora da Clínica Ginecológica do HCFMUSP, São Paulo (responsável pelo Setor de Fitoginecologia) Presidente da SOBRAFITO (2007-2009)

O uso de tratamento de doenças com plantas data dos primórdios da humanidade. Das inúmeras fontes vegetais em que se reconhecem propriedades terapêuticas, muitas são utilizadas até hoje, sem contar os numerosos fármacos derivados de insumos vegetais. No entanto, muita confusão se faz em relação a como se usam essas plantas. Não se pode considerar que seja a mesma coisa utilizar-se um chá, ou pó de alguma parte do vegetal, ou uma tintura, ou ainda um extrato. E mais, como são empregadas tanto popularmente, como por profissionais da saúde, muitas vezes nem se sabe qual a diferença entre essas formas de uso. Sem contar as inimagináveis modificações em função de qual a parte vegetal utilizada, de qual planta foi retirada, em que solo foi cultivada, em que condições foi colhida e armazenada, e muitas outras questões. E até mesmo se se está utilizando a planta certa, uma vez que muitas espécies se assemelham, e os nomes com que são chamadas às vezes se prestam a grandes confusões. A falta de controle farmacológico e toxicológico pode gerar desde a total inocuidade até efeitos adversos inúmeros. E este é o principal motivo pelo qual se devem seguir normas rígidas de licença de produção e comercialização. Assim, é mister lutar-se pela difusão dos fitomedicamentos, ou seja, de produtos preparados a partir de plantas, em que se isolam as substâncias ativas, determinando uma PADRONIZAÇÃO, conhecendo seu PRINCÍPIO ATIVO, determinando seu MARCADOR BIOQUÍMICO e estabelecendo a forma de apresentação e regulamentos para sua rescrição. Em última análise, todos os critérios utilizados para todos os medicamentos. Incluindo-se o devido registro nos órgãos oficiais competentes, ou seja, no Brasil, na ANVISA.

Grande parte dos medicamentos de uso corrente ou são fitoterápicos, ou são originados deles, com dificações que possibilitam maior comodidade de uso, ou associações. Já existem no nosso receituário usual, e frequentemente nem nos damos conta disso. Incluem-se antiespasmódicos, cremes vaginais, tranquilizantes, fitormônios, quimioterápicos, e tantos outros. Por exemplo, a Aspirina (a partir de salicilatos da Salix alba), a Escopolamina, a Beladona, derivados opiáceos, os digitais, derivados da Digitalis purpúrea, sem contar quimioterápicos, como a Vincristina e a Vinblastina, derivados da vinca, e tantos mais. Pela regulamentação em curso, não são mais considerados fitomedicamentos, porque ou alterados na forma ou associados a outras substâncias ou utilizados como substância química isolada. Mas são provenientes de vegetais.

Fitoterapia em Ginecologia Muitas são as aplicações em ginecologia. Nas vulvovaginites, o Schinus therebinthifolius Raddii (aroeira vermelha) é um excelente exemplo. Existe gel vaginal comercial, eficaz contra vaginose bacteriana, tanto quanto imidazólicos(4). A Matricaria recutita L. (camomila), usada como chá como calmante, ou para banho (pela sua atividade antiinflamatória e antisséptica). Existem produtos comerciais, como creme e em gotas. A Hamamelis virginiana, com ação analgésica e antiinflamatória eficaz, da qual não há preparado medicinal comercial disponível, embora haja vários produtos, mas como cosméticos. Sugestão: formular loção com destilado a 10%. Outra indicação comum de fitoterápicos é na tensão pré-menstrual (TPM) em que é freqüente a prescrição de cápsulas com óleo de borragem (Borago officinalis) ou de prímula (Oenotera biennis), das quais há vários produtos disponíveis. Ou ainda de pimenta dos monges (Vitex agnus castus), que também é encontrada em várias apresentações, e que também tem outras indicações terapêuticas, como galactorréia, distúrbios menstruais, e outras. Mas, nos dias atuais, grande destaque se tem dado  ao tratamento no climatério. O hipoestrogenismo do climatério pode produzir sintomas desconfortáveis, que comumente se acompanham de alterações metabólicas. Assim, pode requerer tratamento, para propiciar maior bem-estar. O tratamento hormonal (TH) tem sido a principal escolha, mas muitas mulheres podem ter contraindicações ao seu uso, ou buscam tratamentos alternativos, que consideram mais naturais, ou com menor risco. Muitas já relatam fazer uso de chás ou de complementos nutricionais. Em muitos países, os produtos fitoterápicos são de venda livre, dispensando receita médica. Obviamente, convém recomendar ajustes no estilo de vida: higiene mental, atividade física e hábitos nutricionais mais protetores. Com essas medidas, pode-se minimizar a necessidade de medicamentos, que não são desprovidos de riscos e efeitos adversos. E entre as recomendações nutricionais tem tido destaque os alimentos contendo antioxidantes e também fito-hormônios, especialmente os derivados de soja, como alternativa ao TH, porque parecem apresentar a vantagem de oferecerem baixo risco de efeitos indesejáveis. Fito-hormônios existem em alimentos, não tendem a se acumular na cadeia vital e são eliminados rapidamente do organismo. Entre eles estão especialmente as isoflavonas e lignanas. As isoflavonas, especialmente genisteína e daidzeína, são encontradas em leguminosas, como grão de bico, soja, (e em muitos dos produtos derivados da soja). As lignanas são constituintes da parede vegetal, e são bioativadas pela atividade bacteriana intestinal. Estão disponíveis em vários produtos, especialmente em sementes oleaginosas, como o linho. Isoflavonas (genisteína e daidzeína) são os componentes de maior interesse, na soja, e atuam  no metabolismo dos lipídios, proteção contra perda de massa óssea, além do efeito estrogênico(53). Embora muito menos potentes que o 17-b-estradiol, competem pelos receptores hormonais, agindo como antiestrogênios, se o nível estrogênico da usuária for alto, mas agindo como estrogênios, se o nível destes for baixo (justamente porque, nessas circunstâncias, há maior disponibilidade desses receptores). Têm especial afinidade pelos receptores estrogênicos do tipo b, o que lhes confere um papel de certa forma protetor(44). Sua ação estrogênica pouco potente é compensada pela sua disponibilidade, no organismo, muito maior.  Podem ser encontradas em níveis séricos até acima de 10000 vezes mais que os estrogênios(6). A ação das isoflavonas sobre os níveis hormonais é modesta, embora detectável. A constatação de que as isoflavonas tendem a se ligar aos receptores estrogênicos, mas preferentemente aos receptores do tipo b(13; 41), permite classificá-las como verdadeiros moduladores específicos dos receptores hormonais (SERMs).Estudos epidemiológicos demonstram que mulheres com dieta com alto teor de soja apresentam menos ondas de calor no climatério (35; 48). Esse dado foi confirmado em estudos clínicos com produtos nutricionais (2; 7; 43; 52) e também com isoflavonas isoladas(50; 58). Numerosos estudos em animais e em humanos demonstram seus efeitos benéficos sobre a resitência a insulina, sobre a lipidemia, sobre o sistema circulatório. Os estudos sobre a saúde óssea, embora demonstrem alguns resultados favoráveis, inda deixam muitas questões em aberto.

Estudos epidemiológicos demonstram, em mulheres asiáticas, menor incidência de câncer de mama, cerca de duas a três vezes menos que a das ocidentais, bem como o câncer de próstata, nos homens dessas opulações é seis vezes menos freqüente que entre americanos(8). Sabe-se, também, que mulheres japonesas, que têm níveis de câncer mamário dos mais baixos no mundo, ao migrarem para os Estados Unidos e assumirem os hábitos americanos, passam a ter incidência igual à das mulheres americanas. Um fator que poderia explicar esse fato é a dieta rica em soja, no oriente, contrapondo-se à dieta ocidental, rica em gorduras(59). A soja parece ter efeito protetor sobre o endométrio, mas também não afeta a troficidade vaginal(59). Esse fato parece dever-se à afinidade das isoflavonas de se unirem aos receptores estrogênicos do tipo b, mais do que aos receptores do tipo a41. O fato de não melhorar a troficidade genital é um dos pontos que tem sido colocado em questão quando se pensa em utilizá-la como medida terapêutica. Há redução de incidência de outros tipos de câncer, como o de próstata e o do colon, com soja. A genisteína foi proposta para o tratamento de câncer de bexiga, o melanoma e a leucemia(46). Os prováveis mecanismos pelos quais as isoflavonas ofereceriam essa proteção contra o câncer, não só de mamas, mas de outros tipos, podem ser vários, incluindo atividade antioxidante, interferência com enzimas, indução de apoptose nas células cancerosas, antagonismo a receptores hormonais, etc (44; 46). A actéia, snake root, black cohosh (Cimicifuga) era utilizada pelas populações indígenas americanas. A Comissão E, órgão oficial alemão dos serviços de saúde, aprovou o seu uso, na dose de 40mg 2 vezes ao dia, para síndrome pré-menstrual, dismenorréia e menopausa, tanto em comprimidos como em líquido(34; 56). Recomendada também para sangramento vaginal, depressão, tensão nervosa, cólica menstrual(52). Contém ácido salicílico, ácido tânico, ácido isoferúlico, fitoesteróis, alcalóides. Dependendo da dose, pode causar náusea, vômito, contrações uterinas e bradicardia(56). Alguns estudos mencionam que contém isoflavona em pequena quantidade (formononetina), que se ligaria aos receptores estrogênicos in vitro, porém os reparados usualmente empregados, extratos alcoólicos, a suprimem. Estudos clínicos demonstram que o extrato dessa raiz inibe o LH em menopausadas. É usada para melhorar a instabilidade emocional no climatério(36). Estudo sugere que possa causar hiperplasia de endométrio, se utilizada sem a oposição progestacional(52). Em trabalhos mais recentes, tem sido questionada sua ação hormonal, e defendida a idéia de que sua interferência benéfica poder-se-ia dever a mecanismo não hormonal, e tem sido comparada aos SERMs(34; 63). Revisão dos trabalhos publicados desde 1956 até 1997 concluiu que o extrato das raízes de Cimicifuga racemosa é eficaz no tratamento de vários distúrbios femininos, em especial dos sintomas climatéricos, com poucos efeitos adversos, leves e transitórios, geralmente queixas digestivas(33). Estudos em humanos mostram resultados também sugestivos de atividade metabólica significativa, com tendência a elevação de triglicerídios semelhante à dos estrogênios, não aumentando a espessura endometrial (ao contrário do que ocorreria com estrogênios), elevação discreta do número de células vaginais superficiais (muito menos que estrogênios), e, através de marcadores do metabolismo ósseo, demonstrou-se diminuição da perda óssea, bem como elevação da formação óssea. Autores concluem que a Cimicifuga tem uma ação equivalente à dos RMs(64). Alguns autores preferem dizer que a Cimicifuga é um fito-SERM. Parece não exercer efeito semelhante ao estrogênico em tecido mamário, do mesmo modo que em vagina ou útero(34), podendo ser utilizada em mulheres com antecedente de câncer de mamas. Tratamento com tamoxifeno associado, ou não, a imicifuga, em 136 mulheres tratadas por esse tipo de câncer, mostrou redução significativa dos sintomas vasomotores nas usuárias de Cimicifuga, favorecendo seu bem-estar(41). Embora historicamente a Cimicifuga tenha sido utilizada por períodos longos, como a grande maioria dos trabalhos é de curta duração, a Comissão E (entidade germânica que tem por meta estabelecer parâmetros para o uso de fitoterápicos, atualmente incorporada a outra entidade, com abrangência européia, a ESCOP) a recomenda por até 6 meses. No entanto, não há propriedades tóxicas ou mutagênicas descritas, quer em humanos, quer em animais. Assim, tem sido prescrita e utilizada no tratamento dos problemas da menopausa(31). De qualquer modo, devem ser realizados trabalhos mais longos, em humanos, para dar maior embasamento a seu uso. Tivemos, por algum tempo, regulamentado no Brasil, medicamento à base de Trifolium pratense, o trevo vermelho, planta nativa da Oceania, porém esse medicamento perdeu o registro na ANVISA por falta de estudos. É comum a menção popular ao uso de chá de folhas de amora (Morus nigra), em nosso meio, porém não há estudos nesse sentido.

Plantas produtoras de óleos Ácidos graxos essenciais (EFAs) são substâncias necessárias ao bom funcionamento do organismo, mas não são produzidas por ele, e sim fornecidas através da dieta(14). São constituídos por cadeias hidrocarbonadas com uma ou mais duplas ligações terminando em um grupo carboxila em uma extremidade e um grupo metil na outra. São classificados de acordo com o número de carbonos, posição da primeira dupla ligação e número de duplas ligações. A numeração da primeira dupla ligação em relação ao radical metil é designada ômega (v ou n). Quanto maior o número de duplas ligações maior a insaturação. A posição dos átomos de hidrogênio em relação ao carbono torna-os isômeros cis ou trans. Os ácidos graxos trans são encontrados em gorduras industrializadas e parecem aumentar os níveis de LDL-colesterol. Os isômeros cis são os ácidos graxos poliinsaturados de importância biológica(40). Quando o ácido graxo tem uma dupla ligação ele é conhecido como monoinsaturado; com duas ou mais duplas ligações é considerado poliinsaturado. Os n-6, cujas principais fontes são o óleo de prímula (Oenotera biennis) e de borragem (Borago officinalis), têm demonstrado efeito redutor sobre os níveis de colesterol plasmático, embora exista controvérsia(26; 30; 32). Também foram encontrados efeitos dos n-6 sobre a pressão arterial, em estudos com animais(21; 55) e em humanos(18). Em mulheres hipertensas menopausadas, demonstrou-se redução de pressão sistólica e diastólica, com 3g diárias de óleo de borragem(24).  Além disso,  têm sido sugeridos para o tratamento sintomático do climatério(52). Em nosso meio, estudo com mulheres cardiopatas menopausadas tratadas com óleo de borragem encontrou melhora significativa no bem estar(23). No HCFMUSP foram estudadas 65 pacientes utilizando óleo de borragem ou placebo, por 6 meses, observando-se melhora quanto a diminuição da capacidade de trabalho e memória, para queixas locomotoras, para depressão e irritabilidade(37). Um aspecto muito interessante de sua atuação após a menopausa foi observado em pacientes cardiopatas hipertensas, em que se evidenciou redistribuição favorável da gordura corporal, fato que poderia ter repercussão sobre o risco cardíaco(24). Os ácidos graxos n-3, presentes em peixes de água salgada, e cuja principal fonte vegetal é a linhaça (Linnus usitatissimus), também podem ser úteis no climatério, pois apresentam funções na prevenção das doenças cardiovasculares, tais como redução dos níveis de triglicerídeos, ação anti-trombogênica e redução da pressão arterial(20; 25; 28; 29; 45; 49).

Plantas com atuação sobre o sistema nervoso No climatério, a sintomatologia ligada a alterações nervosas é ampla: insônia, irritabilidade, ansiedade, depressão. O Ginkgo biloba exerce ação documentada de vários modos, aumentando a tolerância a hipóxia, inibindo o edema cerebral, pós-traumático ou induzido, e lesões de retina, melhora a memória (efeito discreto) e a capacidade de aprendizagem e ajuda na compensação de distúrbios de equilíbrio, agindo particularmente no âmbito da microcirculação, além de outras ações descritas. A toxicidade dos extratos de ginkgo é muito baixa e não foram descritos efeitos mutagênicos , genotóxicos e carcinogênicos. A indicação mais difundida é para o tratamento sintomático de deficits cognitivos devidos a doença cerebral orgânica, abrangendo zumbidos, vertigem, cefaléia, falta de memória, e também distúrbios afetivos, como depressão e ansiedade. Com base nas suas ações farmacológicas e efeitos clínicos, seus extratos têm estreita relação com as drogas nootrópicas. A vantagem reside na menor taxa de efeitos adversos. Pode haver reação por hipersensibilidade, efeitos gastrointestinais, geralmente leves, porém deve-se manter atenção sobre a coagulabilidade sangüínea, pois atua sobre a agregação plaquetária, havendo casos de sangramentos. A interação com outras drogas é sem importância, mas é bom estar atento ao uso concomitante de aspirina, que seria um fator de aumento de risco hemorrágico(51). O Hypericum perforatum contém várias substâncias ativas, denominadas hipericinas, e a hiperforina, que parece ser mais potente que as hipericinas, na depressão, sua indicação básica. Como não possui efeitos agudos e imediatos, não deve ser utilizado quando se deseja ação pronta, como é o caso da indução do sono. Pela mesma razão, só tem indicação para casos de depressão leve a moderadamente grave e transitória. Tem interação com anticoagulantes, especialmente os cumarínicos, reduzindo sua atividade, e também quanto a ciclosporina e indinavir. Isso deve ser levado em conta nos pacientes usuários dessas prescrições. Há descrição de interações menos graves com amitriptilina, teofilina e digoxina, reduzindo seu efeito(51). Há contra-indicação para diabéticos(57). Pode ser considerado uma boa opção de escolha para pacientes com sintomas adversos com o uso de antidepressivos tricíclicos. A kava (Piper methysticum) é conhecida no mundo ocidental desde o século XVIII. Seus efeitos devem-se à ação das cavapironas (cavalactonas), que agem como relaxantes musculares e anticonvulsivantes. Perifericamente, atuam como anestésicos locais, com efeito comparável ao da cocaína e benzocaína. Possuem ação inibidora da monoaminooxidase (MAO-B) e interferem com receptores do GABA-A. Efeitos tóxicos, em humanos, só com doses exageradamente altas: ataxia, brotoejas na pele, queda de cabelo, coloração amarelada na pele e esclerótica, amarelamento de unhas, hiperemia ocular, dificuldade de acomodação visual, hipoacusia, disfagia, problemas respiratórios, perda de apetite e perda de peso(51). Em mulheres tratadas para amenizar sintomas da menopausa, observou-se melhora significativa já após uma semana, estabilizando-se após 4 semanas, tratando por 2 meses. Os resultados foram altamente significativos(62). Vários outros estudos, com doses, tempos e métodos diferentes permitem chegar a conclusões semelhantes. É indicada para ansiedade leve, com ação comparável à das benzodiazepinas, não se tendo descrito dependência física ou psicológica, o que seria uma vantagem indubitável. Seu custo, no entanto, pode ser um pouco mais alto, pelo fato de a provisão de seus insumos ser difícil, por ser cultivada em área muito restrita. A valeriana é utilizada no controle de agitação nervosa e distúrbios do sono, com poucos efeitos adversos. A planta mais estudada e utilizada é a Valeriana officinalis, mas há outras espécies utilizadas, como a Valeriana edulis, a Valeriana japonica e a Valeriana indica, cujo uso se baseia na prática, sem a tradição e a experiência da medicina européia. Estudos sobre farmacologia e toxicologia são controversos, porque seus componentes são muito numerosos, não se tendo definido quais os constituintes são os responsáveis pelos seus efeitos. Observaram-se ações sobre o comportamento, anticonvulsivos, estimulantes da secreção GABA nas sinapses. Efeitos citotóxicos aparentemente só existem in vitro, não tendo sido detectados, em animais, mesmo em doses muito altas. Não se observaram efeitos nos conceptos de animais em gestação, porém como há estudos que demonstram potencial mutagênico de valepotriatos em bactérias, recomenda-se o uso, em humanos apenas de preparados pobres em valepotriatos.

A indicação de valeriana se faz para nervosismo e distúrbios do sono. Não há contra-indicações, efeitos colaterais ou interação com outras drogas relatados na monografia da Comissão E. Há cefaléia e sonolência matinal em 5% dos pacientes(60). Não há evidência de que cause dependência e nem ressaca de sedação, respostas prejudicadas, insônia de retrocesso. Sugere-se evitar uso prolongado, que poderia trazer cefaléia e agitação(57).  Além dos produtos comerciais contendo somente valeriana, em nosso meio existe um que associa valeriana e Humulus lupulus, o lúpulo, que potencializa seu efeito. Utilizam-se as folhas da espécie Passiflora incarnata (maracujá), cujos constituintes principais são flavonóides, cumarina e umbeliferona.  Tem sido contestada a ação de alcalóides presentes na planta. Em humanos, extrato de Passiflora edulis produziu efeito sedativo hipnótico, mas houve efeito hepato e ancreatotóxico(51). A passiflorina tem ação semelhante à da morfina, mas não deprime o sistema nervoso central. Tem ação sedativa, tranqüilizante e antiespasmódica da musculatura lisa. Pode potencializar efeitos do álcool, de anti-histamínicos, do sono induzido pelo pentabarbital e dos efeitos analgésicos da morfina. Pode ainda provocar bloqueio parcial do efeito de anfetaminas. O uso das folhas na forma de chá inclui o risco de intoxicação cianídrica, no caso de doses exageradas (57). Em nosso meio, há produtos comerciais que associam Passiflora a outros fitoterápicos. A indicação é usualmente para ansiedade, insônia, irritabilidade, distúrbios neurovegetativos, hipertensão arterial leve, climatério. Não se registram contra-indicações.

Considerações finais Muitas são as plantas que podem ser úteis no tratamento ginecológico. Entre as plantas e seus produtos que vêm sendo objeto de pesquisa, algumas se destacam, com bons resultados, e com dados epidemiológicos evidentes. No entanto, muitos estudos são de curta duração, com populações pequenas, e alguns chegaram a resultados contraditórios. Devemos buscar mais dados que nos levem a conclusões, e isso só é possível com mais pesquisa, empenho e dedicação.